메디칼타임즈=임수민 기자복지부는 요양급여비용 거짓청구 기관 명단을 공개했다. 보건복지부(장관 조규홍)는 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 보건복지부 누리집 등을 통해 2일부터 6개월간 공표한다고 밝혔다.이번에 거짓청구로 공표하는 요양기관은 12개 기관으로 요양병원 1개소, 의원 7개소, 한방병원 1개소, 한의원 3개소이다. 명단공표는 매년 상․하반기 2회에 걸쳐 실시하고 있다.공표 대상 요양기관은 국민건강보험법 제100조에 따라 요양급여비용을 거짓 청구하여 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 기관을 대상으로 건강보험공표심의위원회의 심의를 거쳐 결정된다.대상자에게 명단공표 대상임을 사전 통지하여 20일 동안 소명 기회를 부여하고, 진술된 의견 및 자료에 대한 재심의를 거쳐 최종 확정했다. 공표내용은 국민건강보험법시행령 제72조에 따라 요양기관 명칭·주소·종별, 대표자 성명·면허번호, 위반행위, 행정처분 내용이다.해당 요양기관의 명단은 4월 2일부터 10월 1일까지 6개월 동안 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 특별시․광역시․특별자치시․도․특별자치도와 시․군․자치구 및 보건소 누리집에 공고한다.  보건복지부 정재욱 보험평가과장은 "거짓․부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 실시하면서 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 행정처분과 별도로 명단공표제를 엄중하게 시행해 나가겠다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=신일섭 변호사 국민건강보험법에서 부당청구는 같은 법 제57조 ‘부당이득의 징수’ 등 여러 조문에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’의 청구로 정의하고 있다. 이러한 부당청구에는 거짓청구도 포함하고 있는데, 거짓청구 유형에 관하여는 보건복지부 고시로 ‘입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우’, ‘의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우’ 등 6가지로 규정하고 있다. 특히 요양기관에서 요양급여비용 청구 업무 중 거짓청구 유형의 부당청구 발생하지 않도록 주의하여야 한다. 부당청구 중 거짓청구의 경우에는 부당이득금 환수나 업무정지에 더하여 거짓청구 금액 규모에 따라 형사고발이나 요양기관 명단 공표 등의 추가 제재가 따르기 때문에 특히 주의할 필요가 있다(본매체 신일섭변호사 ‘이중청구로 부당이익하면 어떤 행정처분을 받을까?’ 클릭). 이처럼 거짓청구와 관련으로 재판부에서 조정권고한 사안을 소개하고자 한다.A 의원은 2012년도부터 2015년도까지 36개월간 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 진료한 것처럼 전자기록부에 기록하고 진찰료 등 약 3천9백만 원 요양급여비용으로 부당청구하고, 이에 따른 원외처방전을 발행하여 약국약제비 약 2백만원을 부당청구 하였다.이에 보건복지부는 현지조사 결과에 따라 A 의원에 대하여 2017년 12월경 내원일수 거짓청구 및 약제비 부당청구 금액 약 4천1백만 원을 환수 처분하고 66일의 건강보험 업무정지 처분을 하였다. 이 사건의 쟁점은 A 의원 원장이 현지조사 받을 당시 요양급여비용 부당청구 내용이 기재된 ‘확인서’ 및 ‘내원일수 증일 청구자 명단’ 표지에 서명한 사실과 다르게, 보건복지부가 부당청구액으로 정한 금액 중 약 1천5백만 원은 실제로 진료한 경우이므로 제외되어야 한다고 주장한 것에 대한 인정 여부이다.A 의원은 업무정지 처분에 불복하여 행정법원에 업무정지 처분 취소를 제기하였으며, 소송 결과 1심은 패하였으나, 2심 고등법원에서 업무정지 일수 일부 조정권고를 받았다.1심 재판부는 A 의원이 수납대장, 원외처방전, 서면진료기록부 등 여러 증거 자료를 제출하였지만 보건복지부의 현지조사 확인서, 내원일수 증일 청구자 명단 등 증거자료에 비추어볼 때 처분의 위법성을 인정하기에는 부족하다고 판단하였는데, 법원의 판결 이유는 다음과 같다. 첫째, A 의원 원장은 “내원일수를 증일하여 전자진료기록부에 작성하고 요양급여비용을 부당청구 하였음”이라고 기재된 확인서 및 이에 첨부된 ‘내원일수 증일 청구자 명단’ 표지에 각각 서명 날인하였고, 위 확인서가 원장의 의사에 반하여 강제로 작성되었다거나 그 내용의 미비 등으로 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 사정은 보이지 않는다. 둘째, 보건복지부는 내원일수 거짓청구 관련 수진자들의 진료에 관하여 청구된 요양급여비용 전부를 부당금액으로 산정한 것이 아니라 수납대장, 전자진료기록부, 혈액검사결과보고서, 처방기록 등 자료와 C 의원의 요양급여 청구현황을 비교하여 정당한 요양급여비용은 청구로 인정하여 정산한 다음 부당금액을 산정하였다. 예를 들면, 수진자 H는 2014. 10. 25. 및 10.27.에 각 진료한 것으로 요양급여비용을 청구하였으나 10. 25.자 수납대장에는 H 내용이 기재되어 있지 않고, 혈액검사결과보고서는 검사채취일이 10. 27.인 것 하나만 존재하는바, 보건복지부는 10. 25.자 요양급여비용은 부당청구로, 10. 27.자 비용은 정당청구로 각 인정하여 10. 25.자만 ‘내원일수 증일 청구자 명단’에 포함하였다. 따라서 조사대상기간 동안 전산자료 상 접수·진료일자와 입력일자가 불일치하거나 본인부담수납대장과 불일치하는 경우 등 2,244회를 합리적인 조사과정을 거쳐 부당금액을 산정한 것으로 보인다. 셋째, 현지조사 당시 A 의원에서 근무한 직원 I는 환자 내원 시 전산 접수, 수납대장에 이름 작성, 주사·물리치료 등 처치 확인 후 수납대장에 금액 작성, 원외처방전 발행매수 및 날짜 확인 등 일련의 의료행위 내용을 정상적으로 기록했다는 사실확인서를 작성하였는데, I가 보건복지부 소속 직원들의 강박이나 회유로 작성하였다고 볼 만한 자료가 없다. 구체적인 예로 A 의원이 법원에 제출한 수납대장에는 보건복지부가 현지조사 당시 확보한 수납대장과 일부 다른 내용이 기재된 점, 약국제출용처방전과 원외처방전과 교부번호. 처방내용 등이 동일하지 않는 점 등을 들었다. 한편 A 의원은 보건복지부의 행정처분 사전통지 수령 후 보건복지부로 의견서를 제출하였다. 부당청구 일부 건에 대한 검사결과지 등 소명자료를 첨부하여 약 1천5백만 원을 부당청구 금액에서 제외하여야 한다는 주장이었다. 2심 재판부는 A 의원의 이러한 주장을 일부 받아들여 당초 66일의 요양기관 업무정지처분을 55일의 처분으로 변경할 것을 조정권고 하였다.이 사건 2심은 법원의 조정권고로 마무리가 됨에 따라 2심 법원의 구체적인 판단이 담긴 판결문은 없어 판결이유를 확인할 수는 없으나, 해당 사례는 요양기관이 현지조사 당시 비록 조사 대응의 어려움과 상황의 긴박함 등으로 요양급여비용 부당청구 건 전건을 확인하지 못하고 확인서에 서명을 하였더라도 추후 권리구제 행정절차에 따른 의견서 제출 등으로 부당청구 건을 줄이기 위한 노력이 필요하다는 것을 보여주고 있다. 

메디칼타임즈=박양명 기자부당청구 요양기관을 신고하고도 포상금을 받지 못하는 일이 벌어지고 있는 것으로 나타났다.인재근 의국회 보건복지위원회 인재근 의원(더불어민주당, 서울도봉갑)은 국민건강보험공단이 제출한 부당청구 요양기관 공익신고 포상급 지급 현황 자료를 분석, 포상금 중 40.3%가 미지급 상태라고 18일 밝혔다.건보공단은 요양급여비 부당청구 적발을 위해 공익신고 제도를 운영하고 있는데, 공익신고를 한 사람에게는 부과금액에 따라 포상금을 지급한다. 문제는 포상금이 건보공단의 징수율과 연동되다 보니 포상금을 받지 못하는 일이 생기고 있다는 것이다.2018년부터 올해 9월까지 부당청구 요양기관 공익신고는총 610건이 접수됐다. 이 중 절반 이상인 368건에 대해 포상금 지급이 결정됐지만 실제로 포상금이 전액 지급된 시례는 324건이고 나머지 44건은 산정된 포상금의 일부만 지급됐다. 심지어 2018년에 포상금 지급 결정된 2건에 대해서도 미지급 상황이다.금액으로 보면 같은 기간 포상금 산정 총액은 약 45억9109만원인데 전액이 지급된 324건의 포상금 합계는 약 24억2287만원으로 절반(52.8%)을 겨우 넘긴 수준이다. 나머지 약 18억5094억원은 여전히 미지급 상태이며 전체 포상금액의 40.3%에 이른다.포상금 중 일부만 지급된 사례 대다수는 징수율이 낮은 불법 요양기관 개설 사례이기 때문에 지급률이 낮다는 게 건보공단의 설명이다.인 의원은 "공익신고 제도를 신고자의 선량한 의지에만 기대서 운영하는 건 한계가 있다. 포상금 지급 문제를 소홀히 다룬다면 제도의 신뢰가 무너지고 결국은 제대로 작동하지 않을 것"이라며 "공익신고 제도에서 사실상 신고자의 의무는 딱 신고까지다. 부당청구 금액을 환수하는 것부터는 오롯이 국가의 역할"이라고 지적했다.이어 "공익신고 제도를 활성화 하고 신뢰도를 높이려면 산정된 포상금은 징수율과 무관하게 지급하는 방법도 논의할 필요가 있다"라며 "용기를 내서 신고를 한 사람에게 적정한 보상과 감사의 표시를 한다는 관점에서 봐야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자요양급여비를 거짓으로 청구한 요양기관 7곳의 명단이 공개됐다. 병원은 한 곳, 의원은 3곳이다.보건복지부는 건강보험 요양급여비를 거짓으로 청구한 요양기관 7곳의 명단을 12일부터 6개월 동안 홈페이지에 공개한다고 밝혔다. 명단 공표는 매년 상·하반기 2회에 걸쳐 실시하고 있는데 복지부 홈페이지뿐만 아니라 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 지자체 홈페이지에도 공고한다.거짓청구로 공표된 요양기관은 구체적으로 병원 1곳, 의원 3곳, 약국 1곳, 한의원 2곳이다. 이 중 한의원 한 곳과 병원 한 곳은 폐업했다. 이름을 올린 병원은 무자격자가 실시한 진료비를 거짓 청구해 업무정지 55일의 행정처분을 받았다.보건복지부 홈페이지 갈무리거짓청구 금액은 3000만원 이상~4500만원 미만이 4곳으로 가장 많았고 4500만원 이상도 1곳이었다. 최고 거짓청구 금액은 4627만원이었다. 최고 거짓청구금액 비율은 39.4% 수준이었으며 거짓청구 금액 비율이 10% 미만인 기관이 6곳이었다.명단이 공표된 한 의원은 비급여 대상인 '본인 희망에 의한 건강검진'을 하고 비용을 수진자에게 받았음에도 진찰료 등을 요양급여비로 이중청구했다. 14개월 동안 1736만원의 급여비를 타갔다. 복지부는 부당이득금 환수, 업무정지 55일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발 조치를 취했다.명단 공표 대상 요양기관은 급여비를 거짓 청구해 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여비 총액 대비 거짓청구 금액 비율이 20% 이상인 기관을 대상으로 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 결정한다.대상자에게 명단공표 대상임을 사전 통지하고 20일 동안 소명 기회를 부여한 후 재심의를 거쳐 최종 확정했다.복지부 정재욱 보험평가과장은 "거짓․부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 실시하면서 거짓청구 기관에 대해서는 업무정지 등 행정처분과 별도로 명단공표제를 엄중하게 시행해 나가겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험공단은 2006년 활기찬 조직 문화를 만들기 위해 '학습동아리' 구성을 적극 추진했다. 2019년부터는 매년 지역본부별로 경선을 거쳐 4개의 학습동아리팀을 선정해 '전국품질분임조경진대회'에 출전토록 하고 있다. 전국품질분임조경진대회는 산업통상자원부가 주최하는 행사로 공기업과 사기업이 모두 참여하는 산업계 전국체전으로 불리는 전국 최대 규모의 경연장이다. 건보공단을 대표해 출전하는 4개의 학습동아리들은 꾸준히 금상, 은상, 동상 등을 꾸준히 수상하고 있다.부산울산경남지역본부의 '장기요양기관 현지조사기법연구반'도 건보공단을 대표해 전국품질분임조경진대회에 출전해 동상을 받았다. 2021년에 벌어진 일이다. 2020년에 만들어져 1년여 만에 이룬 쾌거다.건강보험 영역에서 현지조사는 요양기관의 주요 관심사 중 하나인데 장기요양보험 영역에서도 '현지조사'라는 단어는 요양원 등 장기요양기관을 얼어붙게 만드는 단어다. 장기요양보험에서 현지조사도 건강보험 영역과 크게 다르지 않다.안티부당클럽 동아리 활동을 하고 있는 모습(사진제공=장재민 과장)건보공단 직원 3~4명이 팀을 이뤄 부당청구가 의심되는 장기요양기관을 직접 찾아 부당청구 금액을 찾아내는 작업을 한다. 팀당 일주일에 장기요양기관 한 곳, 많으면 2~3곳으로 현지조사를 나간다. 그렇게 한 달에 20곳 내외의 장기요양기관을 현지조사한다.학습동아리를 대표해서 인터뷰에 나선 장재민 과장(34)은 "학습동아리가 구성된 가장 큰 이유는 직원들의 워라밸이 많이 낮아졌다는 점"이라며 "월요일부터 목요일까지 출장 조사를 하고 나면 금요일부터는 조사 내용을 마무리하고 다음 주 조사 내용을 분석하는 작업을 해야 한다. 그러다 보면 야근과 주말 출근은 기본이었다"고 설명했다.또 "장기요양기관은 상대적으로 진입 장벽이 낮아 기관 숫자가 지속적으로 늘고 있다"라며 "그에 따라 조사가 필요한 부당청구 의심기관도 따라서 늘고 있다"고 덧붙였다. 장 과장은 2019년 7월부터 장기요양기관 현지조사 업무를 담당하고 있다.워라밸의 저하와 업무량 증가라는 현실적 문제를 타개하기 위해 필요한 것은 '업무의 효율화'. 효율적 업무 수행을 위한 엑셀 활용능력 향상 및 데이터 처리 자동화를 구현할 필요가 있다는 데 동호회 구성원의 뜻이 모였다.안티부당클럽은 엑셀과 VBA(사용자가 직접 소프트웨어 기능을 정의하거나 확장할 수 있도록 하는 범용 프로그래밍 언어)를 학습했다.장 과장은 "장기요양기관의 청구 데이터를 엑셀 데이터로 추출을 하는데 이를 바탕으로 기관의 청구 유형을 분석했을 때 부당 유형 추정을 사전에 분석할 수 있도록 경향이 잡힌다"라며 "이런 작업을 반복적으로 하면 엑셀의 활용 능력도 올라가고, VBA를 통해 반복적으로 수행하는 작업을 자동화해서 효율적으로 업무를 수행할 수 있도록 함께 학습했다"고 설명했다.장재민 과장동아리는 나아가 학습내용을 바탕으로 '장기요양기관 분석 자동화 프로그램'도 개발했다. 장 과장은 "단순 반복 작업을 최소화할 수 있는 프로그램 개발로 보다 양질의 현지조사가 가능해졌다"라며 "학습동아리에서 만든 프로그램은 다른 지역 본부에서도 활용하고 있는 것으로 안다"고 말했다.학습동아리 운영은 업무 성과로도 이어졌다. 우선 가장 큰 문제점으로 꼽혔던 야근과 주말 출근이 눈에 띄게 줄었다. 전체 초과근무시간이 35% 줄었고 구성원 업무 불만족률도 75%에서 46%로 29%p 감소했다.업무 효율화도 눈에 띄게 이뤄졌다. 조사 자료 준비 시간이 78~88% 단축됐고 조사 기관 사전 분석 시간 역시 23~25% 줄었다. 시설 기준으로는 평균 220분 정도 줄었다.장 과장은 "안티부당클럽으로 이름이 바뀐 이후에는 기관 유형별로 다양한 부당청구 사례를 학습하고 있는데 이는 지능화된 부당청구 유형의 분석 전문성이 올라갔다. 다양한 부당사례를 공유하면서 구성원 역량 또한 강화됐다"라고 평가했다.다수가 모여서 학습하는 형태 자체도 긍정적 영향을 미쳤다. 학습에 대한 방어적 태도를 벗어나 도전적 정신을 기를 수 있었고 서로 지식 교환을 통해 이차적 지식을 창출하는 데도 역할을 했다는 것.현지조사 과정에서 신체적으로 위해를 가하겠다는 협박을 받는 등의 일도 겪었다는 장 과장은 장기요양기관들이 급여 청구 전 고시를 꼼꼼히 살펴야 한다고 당부했다. 이는 비단 장기요양뿐만 아니라 건강보험 영역에도 해당되는 메시지이기도 하다.그는 "고시 기준에 상관없이 선의로 행했던 부분이 나중에 문제가 되는 경우를 현장에서 다수 목격했다"라며 "고시 기준을 잘 지키면 좋은데 간단하게 생각하는 경향이 있다. 현지조사 과정에서 부당청구로 확인되면 환수처분에다 액수에 따라 업무정지 대상이 될 수도 있다. 부당청구 사례도 공유하고 있으니 미연에 방지할 수 있다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자정부가 시범사업 적응을 위해 3개월 동안 계도기간을 갖고 비대면 진료 제도를 운영하고 있는 가운데, 계도기간 종료 약 열흘을 남겨 놓고 '불법'에 엄격히 대응하겠다는 의지를 보이고 있다. 초진 환자 확인을 엄격히 할 수 있도록 시스템을 개선하고 불법 신고센터를 마련해 제도를 관리하겠다는 계획을 내놨다.보건복지부는 21일 오후 서울 시티타워에서 비대면 진료 시범사업 자문단 실무회의를 열고 불법 비대면 진료 근절을 위한 대책을 공유했다. 실무회의에는 대한의사협회 이상운 부회장, 대한약사회 김대원 부회장, 한국지털헬스산업협회 김성현 비대면진료TF장, 원격의료산업협의회 장지호 공동회장 등이 참석했다.자료사진. 복지부는 21일 오후 비대면 진료 시범사업 자문단 실무회의를 열었다.복지부는 코로나19 대유행 당시 한시적으로 전면 허용했던 비대면 진료를 시범사업으로 전환해 운영하고 있다. 재진 환자를 중심으로 하고 있으며 초진 환자의 비대면 진료, 약 배송은 엄격하게 제한하고 있다. 다만, 8월까지는 의료기관 및 약국, 플랫폼 업계가 제도에 적응할 수 있도록 초재진 구분 없이 적용되던 기존 제도를 적용하도록 예외 기간을 뒀다.복지부는 계도기간 동안 ▴초진 대상이 아닌 환자에게 진료를 하거나 ▴재택수령 대상자가 아닌 환자에게 약을 배송하거나 ▴불법으로 대리처방 하는 등의 일탈 사례를 확인했다.복지부는 계도기간이 끝나면 이들 위반 사례에 대해 급여 삭감, 행정지도 및 처분 등을 통해 적극 관리한다는 계획이다.복지부에 따르면 초진 대상이 아닌 환자에게 비대면 진료를 하면 의료법 제33조 제1항을 위반하는 것. 해당 조항은 의료인은 의료기관 안에서만 의료업을 해야 한다는 내용을 담고 있다. 대신, 복지부는 초진 대상 환자 확인 과정의 어려움을 해소하기 위해 수진자 자격 조회 시스템을 개선했다.재택수령 대상자가 아닌 환자에게 약을 배송하면 약사법 제50조 제 1항에 위반, 남성이 사후피임약을 처방받는 것처럼 타인이 대리처방을 받으면 의료법 제17조의2 제1항을 어긴 것이라고 했다.복지부는 "의료법 위반에 해당하면 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 점검 결과에 따라 청구 금액이 조정될 수 있고 고의성이 의심되거나 지침 위반이 반복되면 보건소를 통한 행정처분 등이 이뤄질 수 있다"고 밝혔다.더불어 복지부는 다음 달부터 '불법 비대면 진료 신고센터'도 설치 운영한다. 환자, 의료인, 약사 등이 비대면 진료 시범사업에 참여하는 과정에서 지침 미준수를 인지한 경우 복지부 콜센터 129로 신고하면 된다.복지부는 "비대면 진료가 지침에 따라 국민 건강 증진과 의료 접근성 제고를 위한 제도로 활용될 수 있도록 신고사례를 상시 모니터링하고 위반 사례 확인 시 지자체와 협력해 적극 조치할 것"이라고 전했다.

메디칼타임즈=한성준 변호사 현재 특수의료장비는 영상진단장비 중 자기공명영상촬영장치(MRI), 전산화단층촬영장치(CT), 유방촬영용장치(mammography) 3종이 특수의료장비로 정해져 있다. 이러한 특수의료장비는 고가 장비의 의료자원 투자 적정성 유도, 과잉 이용 시 방사선 피폭 등 국민 건강 위해(危害) 가능성, 장비의 품질관리 필요성 때문에 관련 법령으로 설치 및 운영하도록 규제하고 있다. 즉 MRI·CT 시설기준은 시 지역 기준으로 200병상 이상 의료기관만 설치 가능하고, 운용인력 기준은 CT인 경우 영상의학과 전문의는 비전속 1명 이상 및 방사선사 전속 1명 이상으로 규정하고 있다. 또한 품질관리도 매년 서류검사 및 3년 단위로 정밀검사를 받아야 한다. 하지만 운용인력 기준에 있어 ‘비전속’의 의미와 근무 형태에 대한 명확한 규정이 없어 의료기관과 행정기관 간의 특수의료장비 운용인력기준 위반 여부가 종종 다툼이 되고 있다. C병원은 보건복지부로부터 2015년도부터 17개월 진료자료에 대하여 현지조사를 받았다. C병원은 영상의학과 전문의 ㅇㅇㅇ와 특수의료장비 촬영 영상을 판독하는 계약을 맺어 실제 요양기관에 출근하지 않으면서 원격으로 영상자료를 판독하게 하고, 현지조사 대상기간 포함 약 5년간 비전속 인력으로 신고하고 전산화단층영상진단료를 청구하였다. 이에 보건복지부는 영상의학과 전문의 ㅇㅇㅇ가 특수의료장비 운용인력기준에 따른 ‘비전속’에 해당하지 않는다고 보아 ‘비전속 1명 이상’ 규정 위반 및 영상의학과 전문의의 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독 업무 미수행 등 규정 위반으로 영상진단료 건강보험 부당청구 금액 약 1억4000만 원 환수 및 70일의 업무정지를 처분했다.(의료급여 관련 영상진단료 부당청구 내용은 건강보험과 동일한 논리이므로 판례설명에서 생략함)이 사례의 쟁점은 특수의료장비 및 비전속 영상의학과 전문의 업무 범위, 원격 근무 형태에 따른 요양급여비용 청구 가능 여부와 의료법상 행정규칙의 위반 사항을 건강보험법 처분조항으로 적용 가능한가 이다.C병원은 업무정지 및 환수처분에 불복하여 행정법원에 업무정지 처분 취소 및 요양급여비 환수처분 취소 소송을 제기했다. 소송 결과 C병원은 1심에서 패소하였으나, 2심·3심은 모두 승소 했다. 1심 재판부는 C병원과 영상의학과 전문의 ㅇㅇㅇ가 맺은 영상 판독 계약 내용을 다음과 같이 판단했다. C병원과 ㅇㅇㅇ은 계약을 체결하면서 판독 건수에 따라 판독비를 지급하기로 하고 의료영상품질관리 업무의 총괄 및 감독은 계약상 의무로 하지 않았으며, ㅇㅇㅇ은 당해 병원에 출근하지 않았고 비전속으로 영상을 판독하는 업무만을 수행했다. 이러한 계약사항은 비용을 절감하기 위한 이유일 뿐 비전속 영상의학과 전문의 1인을 두어 CT를 관리하도록 한 의료법 제38조 제1항 및 특수의료장비설치규칙 제3조 제1항[별표 1]의 운용인력 기준을 위반하여 운용한 것이다. 따라서 요양급여기관에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하도록 정한 요양급여의 일반원칙을 위반한 것이므로 전산화단층영상진단료 등은 관련 법령에 따라 요양급여비용으로 지급 받을 수 없는 비용에 해당한다. 따라서 1심 재판부는 C병원의 패소를 판결했다.하지만 2심 재판부는 다음과 같은 논리로 CT의 운용인력 기준을 위반하였다고 볼 수 없다고 판단하면서 C병원의 승소로 판결했다.첫째, 영상의학과 전문의의 품질관리 업무의 범위에 있어 특수의료장비 전반에 대한 품질관리 업무를 담당하는 것이 아니라 ‘특수의료장비의 의료영상’의 품질관리업무를 담당하는 것으로 보아야 한다. 둘째, 의료영상 품질관리·평가·판독 업무는 촬영된 의료영상을 확인함으로써 수행할 수 있는 업무이고, 반드시 특수의료장비를 현장에서 직접 조작하거나 확인하여야함 수행할 수 있는 업무라 볼 수는 없다.셋째, ‘비전속’ 영상의학과 전문의의 출근 의무와 관련하여, 자기공명영상 촬영장치는 ‘전속’ 영상의학과 전문의 1명 이상을 두도록 규정하고 있으나, 전산화단층 촬영장치는 ‘비전속’ 영상의학과 전문의 1명 이상을 두도록 규정하고 있고, 의료법도 정보통신기술을 활용한 원격의료를 허용하고 있으므로 비전속 영상의학과 전문의가 반드시 해당 의료기관에 출근하여 의료영상 품질관리 업무를 수행할 의무가 있다고 보기 어렵다.넷째, 방사선사에 대한 감독의 태양과 관련하여, 특수의료장비의 직접 조작을 필요로 하는 업무는 전속 방사선사가 담당하므로 영상의학과 전문의가 직접 특수의료장비를 조작할 필요가 없고, 의료영상의 품질관리를 위하여 방사선사의 업무 수행에 대하여 영상의학과 전문의의 지도·감독이 필요하다 하더라도 반드시 장비가 설치된 의료기관에서 직접 의루어져야한다고 볼 근거도 없으므로, 영상의학과 전문의 ㅇㅇㅇ가 병원에 출근하지 않았다는 사정만으로 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독 업무를 이행하지 않았다고 단정하기 어렵다. 다섯째, 피고들(보건복지부, 국민건강보험공단 등)은 비전속 영상의학과 전문의 ㅇㅇㅇ가 병원에 출근하지 않고 원격으로 영상판독만을 시행하였다는 것을 전제사실로 삼아 처분을 하였고, 구체적 지시·감독이 없었다는 사실은 처분의 전제사실에 적시된 것이 아니다.또한 의료법을 위반하여 요양급여를 제공하고 급여비용을 수령한 것이 건보법 상 ’속임수나 그 밖의 부당한 방법‘으로 급여비용을 받은 경우에 해당하는지는 대법원 판례(대법원 2019. 11. 28. 선고 2017두59284 판결)에 따라 판단하여야 하고, 설령 비전속 영상전문의 ㅇㅇㅇ가 병원에 출근하지 않은 것이 특수의료장비규칙에서 정한 운용인력기준 위반이라 볼 수 있다고 하더라도 위 전문의가 영상판독을 거쳐 품질관리 적합판정을 받은 장비를 활용한 전산화단층 영상진단료 등을 용양급여비용 등으로 청구하였다면 건보법 상 ’속임수나 그 밖의 부당한 방법‘으로 급여비용을 받은 경우라고 볼 수 없다.따라서 2심재판부는 보건복지부 등의 처분이 위법하다고 판단하였으며, 3심에서도 2심을 인용하였다.이 판례에서 주목할 점은 의료법상 제재의 내용을 건강보험법에서 처분할 수 없다고 본점과 비전속 영상의학과 전문의가 C병원에 출근하여 특수의료장비를 확인하지 아니하였다는 사유만으로 부당청구로 보기는 어렵다고 판단한 점이다. 즉 의료법은 제38조 제3항에서 ‘품질관리검사에서 부적합하다고 판정받은 특수의료장비를 사용하여서는 아니 된다.’라고 규정하며, 처벌 규정으로 제88조에 명시되어 있다. 반면에 특수의료장비설치규칙 제3조 제1항 [별표 1] 및 제2항 규정에 반하여 의료법 제38조 제1항을 위반하는 경우에 ‘보건복지부장관이 그 시설·장비 등의 전부 또는 일부의 사용 제한 또는 금지하거나 위반한 사항을 시정하도록 명할 수 있다(의료법 제68조 제1항)’라고 정하였을 뿐 별다른 처벌 규정을 두지 않고 있는 점이다. 또한 비전속 영상의학과 전문의가 의료기관에 출근하지 않았다는 사정만으로 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 등의 업무를 수행하지 않았다고 단정할 수 없고, 원격으로 영상판독을 하였고 품질관리 적합 판정을 받은 등록된 CT를 활용한 것을 중요하게 보았다.

메디칼타임즈=박양명 기자일선 의료기관에게 3년 넘도록 이어진 코로나19 대유행은 요양급여비 청구 '대혼란' 시기였다. 수시로 바뀌는 코로나19 급여기준을 놓치면 한순간에 급여 청구 '누락'으로 이어져 받아낼 수 있는 요양급여비를 못 타는 상황에 맞닥뜨리기 십상. 바꿔 말하면 요양급여비 매출을 놓치게 되는 것이다.일례로 경기도 화성시 A병원은 코로나19 야간간호료 청구를 상당 기간 하지 않은 데다 신종감염병증후군 관련 감염예방관리료도 청구하지 않았다는 것을 확인했다.컨설팅으로 확인한 재청구 가능 금액은 1억8000만원에 달했다. 2020년부터 2022년 10월까지 약 1년 10개월 동안 발생한 누락 청구 액수다. 이마저도 진료비 청구 컨설팅 업체의 도움을 통해 발견한 것으로 업체의 힘을 빌리지 않았다면 놓쳤을 금액이다.야간간호료는 2021년 1월 11일부터 지난해 5월 22일까지 적용된 수가로 코로나19로 격리 입원한 환자를 간호할 때 받을 수 있다. 간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등제를 신고한 기관에 한해 산정 가능한데 간호사의 야간근무를 증빙할 수 있는 근무표 등을 작성, 비치해야 한다. 감염예방관리료는 코로나 확진, 의심 환자 및 조사대상 유증상자를 격리해 입원진료 했을 때 받을 수 있다.잦은 고시 변경으로 관련 수가가 있는 것을 전혀 인지하지 못하고 급여청구 자체를 놓친 의료기관도 있었다.정부는 코로나19 대유행 기간 동안 코로나 진단부터 치료까지 담당하는 '원스톱 진료기관' 제도를 운영했다. 이들 기관이 신속항원검사를 통해 확진된 환자에게 당일 대면진료를 하면 '통합진료료'를 추가로 지급했다. 지난해 7월 만들어진 수가인데 서울 한 이비인후과 원장은 1년 가까이 된 현재까지도 '통합진료료'라는 수가가 있다는 것을 몰랐다고 한다.심평원 요양기관업무포털 공지사항에서는 업데이트 되는 요양급여기준을 확인할 수 있다.대한이비인후과의사회 김주환 의무이사는 "코로나19 대유행 당시 수가 신설 및 급여기준 변경이 유난히 심했다"라며 "수시로 생기고, 수시로 없어졌으니 말이다. 그렇다 보니 타이밍을 놓치면 그냥 받을 수 있는 수가도 못 받는 상황이 벌어지는 것"이라고 말했다.실제 건강보험심사평가원 요양기관업무포털 공지사항에서만 확인할 수 있는 코로나19 관련 내용은 약 174건이다. 3년 동안 의료기관이 챙겨봐야 할 내용이라는 소리다. 앞서 예로 든 통합진료료 관련 공지만 보면 10개 정도인데 모두 지난해 7월 27일 이후 약 1년 사이에 나온 공지다.건강보험 급여 청구 놓치는 일 비일비재잦은 고시 변경으로 급여 청구 기회를 놓치는 현상은 비단 코로나19 상황에서만의 문제가 아니다. 특히 지난 정부에서 이뤄진 비급여의 급여화 정책 이후 의료기관이 챙겨야 할 정보의 양은 더 많아졌다.통상 의료기관은 급여기준 변경 내용을 보건복지부와 건강보험심사평가원 홈페이지에서 확인할 수 있다. 여의치 않다면 진료과 의사회나 지역의사회 홈페이지에서 핵심 내용을 챙겨 볼 수도 있다. 의사회 보험이사들이 급여기준 변경 내용을 대표로 수집해 공유하는 업무를 하고 있기 때문이다.병원급은 규모가 크다 보니 심사만 전담하는 직원이 따로 있다. 상급종합병원은 전담 직원만 수십명에 달할 정도다.반면 동네의원은 심사만 전담하는 직원까지 따로 두기가 쉽지만은 않은 상황. 원장이 환자 진료도 보고 심평원, 복지부 홈페이지를 수시로 확인하며 급여기준을 확인하는 노력까지 스스로 해야 한다. 청구 과정에서 청구코드가 바뀌지는 않았는지, 비급여인데 급여로 잘못 청구한 항목이 있지는 않은 지 일일이 확인해야 한다.이 같은 현실을 따라가지 못하다 보니 추후 착오청구로 인한 급여환수, 더하게는 현지조사로 인한 영업정지 처분까지 받는 상황에 놓인다. 그제서야 "억울하다"는 하소연이 나온다.대한병원협회 서인석 보험이사는 "병원급은 급여비 청구 금액 자체가 워낙 크고 여러 가지 규정을 알고 있어야 하기 때문에 직원을 따로 두지만 개인 의원에서 일일이 챙기기에는 상당히 부담되는 일"이라며 "의원급은 원장이 직접 챙겨야 하니 급여기준 등을 모르는 경우가 허다할 수밖에 없다. 억울하다는 주장이 개원가에서 유난히 많은 이유"라고 현실을 이야기했다.현실이 바뀌었기 때문에 습관적으로 청구하는 관성에서 벗어나야 한다는 목소리도 나왔다. 수시로 나오는 고시는 의료기관이 반드시 챙겨야 하는 항목 중 하나가 됐다.자료사진. 의료기관들은 급여기준 변경 확인의 번거로움을 덜기 위해 진료비 컨설팅을 받거나 청구 프로그램을 활용한다.대한개원의협의회 김금석 보험이사는 "의사들 입장에서는 진료만 하고 싶은데 현실이 그렇지 못하다"라며 "솔직히 15~20년 전만 해도 보험 청구를 몰라도 살 수 있었다. 현재는 급여 청구를 할 게 워낙 많아졌고 시범사업도 다양하다. 문재인 케어, 코로나19 과정에서 특정내역에 따로 기입해야 할 내용도 많아졌다"고 말했다.이어 "과거에는 급여와 비급여 구분이 6대 4 정도였다면 지금은 10대 0일 정도로 급여권에 많은 항목이 들어와 있다"라며 "매번 정부 기관 홈페이지를 확인하기는 힘든 일이니 진료과의사회, 지역의사회 공지사항이라도 꾸준히 확인하는 게 가장 좋은 방법"이라고 덧붙였다.새는 급여 매출 막기 위한 의료기관들의 방책은?그렇다면 쏟아지는 급여기준 속에서 제대로 급여 청구를 하기 위해서는 어떻게 해야 할까. 일부 의료기관은 별도의 비용을 들여 심사청구 컨설팅을 받거나 EMR 업체에서 제공하는 청구 프로그램을 활용하는 식의 방법을 쓰고 있다.급여 청구에 쏟아야 할 시간과 신경을 덜 수 있고 급여기준 변경 확인에 대한 번거로움도 줄일 수 있다는 이유에서다. 적어도 급여기준을 놓쳐 급여 청구를 놓치는 일 만큼은 막을 수 있기 때문이다.김주환 이사는 "고시가 어떻게 바뀌는지 관심을 가져야 하는데 너무 루틴으로 급여 청구를 하는 경향이 사실 있다"라며 "급여청구 전에 점검해주는 프로그램을 활용하는 것도 방법이다. 진료비 컨설팅 업체나 EMR 업체와 연계된 청구 프로그램 활용 방식이 있겠다. 진료만으로도 바쁜 상황에서 급여 청구에 대한 신경을 그나마 덜 수 있다"고 말했다.경기도 파크뷰의원 조성균 원장은 "진료비 청구 컨설팅을 받고 있다"라며 "우리나라 급여 체계에서는 시간이 곧 돈인데, 급여 청구에 쏟아야 할 시간을 아낄 수 있다. 행여나 발생하는 심사 조정 우편물을 받지 않는 것도 장점"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자폐업한 의료기관에서 발생한 부당청구를 이유로 새로 개설한 의원에 대해 업무정지 처분을 내리는 게 '위법'하다는 대법원 판단이 나온 지 1년하고도 약 5개월이 더 지났다. 이후 보건복지부는 업무정지에 갈음해 '과징금' 처분을 내리는 형태로 제재 방식을 바꾸고 있는 것으로 나타났다.3일 의료계에 따르면, 복지부는 이미 폐업한 의료기관에 대한 업무정지 처분의 효력이 무력화되자 해당 의료기관을 개설한 원장에게 업무정지 대신 부당청구 금액의 최대 5배에 달하는 과징금을 부과하는 모습이다.일례로 A원장은 2017년 7월 의원을 개설했다가 1년 뒤 폐업했다. 의원을 운영했던 A원장은 봉직의로 현재 생활하고 있다. 복지부는 2019년 9월 해당 의원이 부당청구가 의심된다며 현지조사를 진행 2000여만원의 부당청구액을 적발하고 환수와 동시에 업무정지 행정처분을 함께 내렸다. 하지만 해당 의원은 이미 폐업한 상황. 복지부는 업무정지를 대신해 A원장에게 부당청구액의 5배에 달하는 과징금 처분을 내렸다. 이에따라 A원장은 부당청구액 2000여만원과 함께 과징금 1억여원을 함께 토해내야 했다.복지부는 지난해 6월 30일  업무정지 처분에 갈음한 과징금 적용 기준을 개정, 고시했다.사실 이 같은 처분은 비난해 6월 고시 개정 후에 나타나고 있는 현상이라고 봐도 무방하다. 복지부는 폐업한 의료기관의 부당청구를 이유로 새로 개설한 의원에 업무정치 처분을 승계하는 것은 위법하다는 대법원 판단 후 '업무정지 처분에 갈음한 과징금 적용 기준 고시'를 바꿨다.기존에는 요양기관이 행정처분 절차 중 폐업했을 때 업무정지 처분 실효성이 없어 과징금 처분이 타당하다고 판단되면 과징금 처분을 할 수 있었다. 이 내용을 '행정처분 확정 전'에 폐업했을 때도 과징금을 부과할 수 있도록 했다.즉, 요양급여비용을 부당청구한 요양기관이 현지조사 '중'에 폐업했을 때에만 업무정지 처분에 갈음한 과징금 처분이 가능했었는데 현지조사 '완료 이전'에 폐업했더라도 과징금 처분이 가능하다는 것이다.법조계는 복지부의 이 같은 행태에 문제가 있다는 지적이다. 부당청구를 옹호하는 게 아니라 건강보험 재정 건전화라는 대명제 아래 기본적인 법리가 흔들린다는 이유에서다.김주성 변호사(법무법인 반우)는 "폐업한 기관인데 업무정지 처분을 과징금으로 대체하고 있어 부당하다는 사건 문의가 이어지고 있으며 실제로 몇 건을 수임하고 있다"라며 "업무정지 처분 자체가 기관을 대상으로 제재하는 것인데 기관이 사라졌다고 사람에게 대신 처분을 한다는 것 자체가 이상하다"고 지적했다.실제로는 법제처 해석과 법원 판단이 엇갈리고 있는 상황이다. 법제처는 2009년 업무정지 처분에 갈음해 과징금을 부과, 징수할 수 없다는 명확한 판단을 내놨다. 의료급여법에 해당하는 이야기이기는 하지만 업무정지 처분을 받은 의료급여 기관이 폐업을 해 업무정지를 할 수 없으면 과징금을 부과할 수 있냐는 질의에 대한 답변이었다.자료사진. 법조계는 폐업한 기관을 대상으로 업무정지 처분에 갈음해 과징금을 부과하는 행태에 우려를 제기하고 있다.법제처는 "일반적으로 업무정지 처분으로 발생할 사회적 불편을 막기 위한 공익적인 이유에서 과징금으로 대체할 수 있게 하고 있다"라며 "특정 사업에 대한 업무정지 처분으로 얻으려는 공익보다 이로 인해 침해되는 공공의 이익이 클 때 업무정지를 하지 않는 대신 사업자에게 금전적인 부담을 부과해 업무정지 처분과 같은 효과를 거두는 동시에 공공의 이익도 확보하려는 제도"라고 설명했다.이어 "과징금은 유효한 업무정지 처분의 존재를 전제로 그것을 갈음하는 처분인 것인지 업무정지와 병행하거나 별도로 부과하는 처분이 아니다"라며 "업무정지 처분을 할 수 없거나, 할 수 있더라도 처분 필요성이 없으면 그에 갈음하는 과징금 부과 처분도 할 수 없거나 필요성이 없다고 봐야 한다"고 덧붙였다.즉, 의료급여 기관이 폐업을 하면 그 실체가 없어지는 것이기 때문에 과징금 부과 처분은 법적으로 존재하지 않게 된 대상에 대한 처분이 돼 무효라는 것.다만, 노인장기요양보험법에 근거해 업무정지 대상 노인장기요양 시설이 폐업했다면 업무정지에 갈음해 과징금 처분을 할 수 있다는 서울고등법원 확정 판결이 존재한다. 여기서 노인장기요양보험법은 의료법과 달리 '폐업'에 대한 시점을 정하고 있지 않다는 것이다. 의료법에서는 '행정처분 확정 전'이라는 폐업의 시점이 명시돼 있었다.김 변호사는 "과징금 유형에는 이익 박탈적 과징금, 업무정지 대체 과징금, 독자적인 제재 수단으로의 과징금이 있는데 요양급여비 환수가 이익 박탈적 과징금 제도와 비슷하다. 받은 이익을 그대로 돌려줘야 하는 셈"이라며 "현재 요양기관에 대한 과징금은 업무정지 대체의 성격인데 정부도 그렇고 법원도 그렇고 갈음한다는 말을 이익 박탈적, 독자적 제재 수단의 과징금으로 해석하고 있는 것 같다"고 꼬집었다.그러면서 "사실 의사한테 1억원이라는 금액은 많은 금액이 아니라는 사회적 편견도 업무정지 처분에 갈음한 과징금 부과에 영향을 미치는 것 같다"라며 "말이 1억원이지 과징금은 부당금액의 5배까지 부과할 수 있기 때문에 부담은 더 커질 수 있다. 물론 부당청구는 분명 잘못된 것이고 환수를 통해 1차적으로 제재를 받고 있다"고 설명했다.이어 "지난해 초 대법원이 업무정지를 대물적 처분이라고 보는 쪽으로 해석에 변화가 있었다. 건강보험 재정 건전화 한마디에 모든 기본적인 법리들이 무너질 수 있다. 무작정 과징금 처분으로 갈음하는 행태는 지양해야 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자소화제 모사프리드 성분을 비롯해 7개 성분이 내년도 급여 적정성 재평가 대상에 올랐다. 이들 약제의 청구금액은 4065억원 수준이다.보건복지부는 30일 오전 열린 건강보험정책심의위원회에서 내년도 재평가 대상 약제 등을 포함한 약제 급여 적정성 재평가 추진 계획을 보고했다.보건복지부는 30일 오전 열린 건정심에서 내년도 재평가 대상 약제를 보고했다.복지부는 약제비 지출 적정화를 위해 2020년 콜린알포세레이트 성분을 시작으로 급여 적정성 재평가를 시행하고 있다. 내년도 재평가 대상 성분은 1998~2001년 등재된 성분 6개와 식품의약품안전처에서 임상재평가 공고를 해 임상시험 중인 성분(포르모테롤푸마르산염수화물)을 최종 선정했다.그 결과 ▲티옥트산(thioctic acid) ▲프란루카스트수화물(pranlukast hydrate) ▲이토프리드염산염(itopride hydrochloride) ▲사르포그렐레이트염산염(sarpogrelate hydrochloride) ▲레보드로프로피진(levodropropiaine) ▲모사프리드(mosapride) ▲포르모테롤 푸마르산염수화물(formoterol fumarate hydrate) 등 7개다.2024년 급여 적정성 재평가 대상  7개 성분(자료: 건정심 보고 내용)이들 성분 약들의 청구 금액은 4065억원이며 청구액이 가장 큰 성분은 소화제 성분인 모사프리드다. 1328억원의 모사프리드 시장은 대웅제약 가스모틴정이 대표 품목이며 138개사에서 183품목을 생산하고 있다.다음으로 처방 금액이 큰 성분은 허혈성 증상 개선 성분인 사르포그렐레이트염산염으로 1109억원이다. HK이노엔의 안플레이드가 대표품목이며 90개사에서 130품목을 생산하고 있다. 현대약품 레보투스정으로 대표되는 진해거담제 레보드로프로피진도 재평가 대상 항목에 올랐다.복지부는 6월 중 내년도 재평가 대상 약제 등 재평가 추진 내용을 공고한 후 내년 2월부터 제약사 근거자료 접수 등 재평가를 진행할 예정이다. 올해 재평가 약제 결과는 12월 건정심에서 심의할 예정이다.한편 복지부는 약제 급여 적정성 재평가 제도의 합리적이고 실효성 있는 운영을 위해 올해 3월까지 약제 급여적정성 재평가 합리화 방안 연구를 진행한 후 평가방법을 개선했다. 우선 임상적 유용성 관련 용어를 명확히하고 평가 합리성을 제고하기 위해 의학적 권고 평가시 문헌의 질적 수준을 종합적으로 고려하기로 했다.또 사회적 요구도를 평가할 때 평가 요소를 의료적·사회적·재정적 요소로 구체화했고 세부 내용을 정하고 평가위원회를 구성해 점수 방식으로 평가토록 했다.

메디칼타임즈=이지현 기자#1. A한의원은 내원하지도 않은 환자를 진료를 받은 것처럼 꾸며 거짓청구해 3년간 진찰료를 2억 2234억원 챙겼다. 해당 한의원은 또 실제 투약하지 않은 한중구미강활탕, 항중오적산 등을 처방‧투약한 것으로 1613만원을 거칫청구했다.#2. B의원은 피부관리 목적의 시술 후 비급여로 전액 징수한 이후에 진찰료 등을 이중청구해 8534만원을 챙겼다.복지부는 거짓청구한 20개 기관의 명단을 공개한다. 보건복지부는 오늘(6일)부터 8월 5일까지 6개월간 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관 명단을 공개한다.이번에 정부가 파악한 거짓청구 기관은 총 20개 기관으로 의원 9개소, 한의원 6개소, 치과의원 4개소, 한방병원 1개소이며 명단은 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 특별시․광역시․특별자치시․도․특별자치도와 시․군․자치구 및 보건소 누리집에 공고한다.거짓청구 조사대상은 지난해 3월부터 8월말까지 거짓청구해 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20%이상인 기관을 대상이다.복지부는 거짓청구 기관 중에서도 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 20개 기관을 선정했다.최종 결정에 앞서 대상자에게 명단공표 대상임을 사전 통지해 20일동안 소명 기회를 부여하고 진술된 의견 및 자료에 대한 재심의를 거쳐 최종 확정한 것.보건복지부 정재욱 보험평가과장은 "거짓·부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 실시하면서 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 행정처분과 별도로 명단공표제를 엄중하게 시행하겠다"고 전했다. 

메디칼타임즈=문성호 기자다가오는 2023년 히알루론산 점안액(sodium hyaluronate) 주요 품목의 급여 재평가가 예정된 가운데 신규 점안액 품목의 급여 등재가 예고돼 주목된다.자료사진. 안과계 제약사와 의료기관은 내년도 히알루론산 점안제 급여 재평가를 예의주시하고 있다.12일 제약업계에 따르면, 최근 건강보험심사평가원은 올해 마지막 약제급여평가위원회를 열고, 주요 안구건조증 치료용 점안액의 급여 적정성을 인정했다.대상 품목은 국제약품 '레바아이점안액2%'와 삼일제약 '레바케이점안액' 2개 품목로 '성인 안구건조증 환자의 각결막 상피 장애'의 효능‧효과로 급여 적정성을 인정받았다.두 품목의 경우 지난 6월 개량신약으로 식약처로부터 허가 받았다. 애초 레바미피드 제제는 국내에서는 위궤양, 위염 치료제로 허가돼 있지만, 국제·삼일은 레바미피드가 눈의 술잔 세포 밀도 및 눈의 점액 증가에 대한 약리기전이 밝혀지면서 관련 환자의 점안제로 개발했다.식약처 허가 6개월도 채 지나지 않아 급여 적정성을 인정받으면서 내년 상반기 국내 처방시장 출시가 기대된다.자료사진.이 가운데 주목되는 부분은 내년도 이들 두 품목의 경쟁품목이 될 수 있는 '히알루론산 점안액'의 대규모 급여 재평가가 예고돼 있다는 점이다.참고로 보건복지부와 심평원은 내년도 급여 재평가 대상으로 히알루론산 점안액을 포함시키고 급여기준 재설정을 예고한 상태다. 3년간 건강보험 청구 금액은 51개사 427개 품목, 한 해 평균 2315억원에 이른다.특히 주요 히알루론산 점안액을 생산‧판매하는 10개 제약사들은 대형 법무법인과 이미 손잡고 복지부와 심평원의 급여 재평가에 대비하고 있다.이 같은 상황에서 국제·삼일의 레바미피드 성분 점안액이 처방시장에 등장한다면 향후 변수로 작용할 전망이다.익명을 요구한 제약업계 관계자는 "심평원이 급여적정성을 인정했기 때문에 큰 변수가 없는 한 건보공단의 약가 협상도 원활하게 진행될 것"이라며 "내년 상반기에 급여로 처방시장에 출시될 것이다. 히알루론산 점안액 급여 재평가와 맞물려 안과 병‧의원 점안제 시장이 흥미로워 질 것"이라고 내다봤다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험심사평가원이 자동차보험 진료비 청구와 동시에 건강보험을 청구하는 중복청구 관리를 기존 분기에서 '월' 단위로 바꾸기로 했다.21일 의료계에 따르면, 심평원은 최근 국회에 제출한 서면질의 답변서를 통해 이같은 계획을 밝혔다. 이는 국회 보건복지위원회 한정애 의원(더불어민주당)이 건강보험과 자동차보험의 중복청구 관리를 매월 해야 한다는 지적에 따른 답변이다.심평원은 자동차보험으로 지급이 끝난 건이 건강보험으로 중복해 청구되면 이를 정산하고 있다. 중복청구건은 자동차보험 청구건수의 0.1% 수준에 불과하다.2020년 기준 자동차보험 청구 건수는 1961만1345건으로 이 중 중복청구 건수는 1만8406건이다. 중복청구 금액은 2020년 기준 3억3914만원 수준.2016년부터 5년치 자동차보험 청구 건수는 8811만2576건으로 중복청구건수는 7만7799건이다. 금액은 13억7078만원이다. 자동차보험 청구 건수가 해마다 늘면서 중복청구건수도 늘었는데 2016년 1만4924건에서 2020년 1만8406건으로 3482건이 증가했다.심평원은 자동차보험 심사와 현지조사에 활용하기 위해 중복청구 건수와 금액 상위기관 리스트를 산출하고 있으며 부당청구감지시스템과 연계해 요양기관별 상시 모니터링으로 부당거짓청구 인지에 활용하고 있다.자동차보험 청구 건의 10~20%를 상습적으로 건강보험에 중복으로 청구하는 의료기관도 있었다. 한정애 의원실이 공개한 자료에 따르면 서울 A정형외과는 4638건의 자동차보험 급여를 청구하면서 12.4%인 574건을 중복청구했다. 전라북도 B신경외과는 1721건의 자동차보험 청구건 중 23.1%인 397건이 중복청구건이다.한 의원은 "중복청구금액 환수조치만 할뿐 반복해서 중복으로 청구하는 의료기관에 대해서는 안내, 교육, 모니터링 외에 별도의 제재를 하지 않는다"라며 "중복청구심사를 분기별로 진행하기 때문에 그 사이 의료기관이 폐업하면 환수가 불가능해질 수 있다"고 지적했다.이에 심평원은 "현재 중복청구 점검은 청구시점 차이를 고려해 자동차보험 기준 분기 단위로 건강보험과 비교해 확인하고 있다"라며 "중복청구 관리 강화를 위해 분기 단위 점검을 월 단위 점검으로 변경할 것"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=이지현 기자자동차보험 급여를 청구하고 건강보험을 중복해서 청구한 건수가 최근 5년새 급증하고 있는 것으로 나타났다.국회 보건복지위원회 한정애 의원(더불어민주당)은 13일 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 국정감사 자료를 통해 건보재정 누수 우려를 제기했다.한 의원이 제시한 자료에 따르면 2016년 중복청구 건수는 1만4천여건에 그쳤지만 2020년 기준 1만8천여건까지 늘었다. 중복청구 금액도 2016년 2억8천만원에서 2020년 3억3천만원으로 증가했다.자료: 한정애 의원실 특히 한 의원은 자동차보험 청구 건의 10~20%를 상습적으로 건강보험에 주복 청구하는 의료기관에 주목했다. 그는 중복청구 건수가 가장 많은 의료기관 상위 5개소를 분석했다.그에 따르면 A정형외과(서울시 중구)의 경우 자동차보험 청구건수가 4638건인데 중복 청구건수가 574건으로 가장 많았다. 다시말해 자동차청구 중 12.4%, 10번 중 1번 이상 중복청구했다는 얘기다.B정형외과(대구북구)의 경우에도 자동차보험 청구건수는 7073건인데 중복 청구건수가 569건에 달했다. E신경외과는 자동차보험 청구건수 1721건 중 397건을 중복청구한 것으로 확인됐다. E신경외과의 경우 10번 청구 중 2번 이상 중복청구를 한 셈이다.한 의원은 자동차보험과 건강보험을 중복청구했을 때 해당 금액에 대해서만 환수 조치를 할 뿐 별도의 제재조치가 없다는 점을 지적했다.그는 "중복청구심사를 분기별로 진행하기 때문에 의료기관이 폐업하면 환수가 불가능해진다"면서 "건보재정 누수를 차단하기 위한 대책이 필요하다"고 했다.그는 이어 심평원에 자동차보험 심사 주기를 분기가 아닌 월 단위로 줄여 더 꼼꼼히 감독하는 방안을 제안했다. 

메디칼타임즈=이지현 기자비대면진료 플랫폼을 통한 약물 쇼핑이 극심한 수준이라는 지적이 제기됐다.국회 보건복지위원회 신현영 의원은 지난 5년간 적발된 21개 의료기관 중 20개 의료기관에서 대면진료로 부당청구한 금액이 1억 9천만원에 달한다고 밝혔다. 심지어 의료기관 1곳이 비대면진료로 부당청구 금액이 3억원에 달한다고 지적했다.이는 신 의원이 건강보험공단으로부터 제출받은 '여드름약 비급여 처방 건을 급여 처방한 부당청구 적발 현황' 자료를 분석한 결과다.신 의원은 전북에 소재한 A의원을 주목했다. 해당 의원은 비대면 진료 플랫폼 '닥터나우'를 통해 비대면진료를 하는 의료기관으로 닥터나우는 여드름 치료 전문의약품인 '이소티논'을 SNS에 광고하는 등 마케팅을 해왔다.자료: 신현영 의원실 제공 이소티논은 여드름 치료 전문의약품으로서 중증의 낭포성, 응괴성 여드름에만 급여처방이 가능하다.또한 이소티논은 2022년 1월부터 4월까지 비대면 진료를 통해 1만2797건 급여처방했으며 이중 전북의 A의원이 처방한 건수는 1만2400여건인 것으로 나타났다. 전국 이소티논 비대면 급여처방 건의 97%를 차지하는 셈이다.신 의원은 이중 상당 부분은 비급여로 처방했어야 하는 부분을 급여로 처방한 것으로 보인다.신현영 의원은 "이는 건강보험 급여 기준을 무시하고 피부미용과 관련된 약물처방을 조장해 과잉의료, 의료의 상업화를 유도하고 건보재정을 축내는 불법행위"라며 정부의 제도개선을 요구했다.그는 이어 "이번 여드름약 부당청구 적발 건들은 민원사항을 중심으로 적발한 건들이기 때문에 빙산의 일각일 것"이라며 해당 플랫폼 업체와 의료기관을 고발 조치할 것을 촉구했다.이에 복지부 조규홍 장관은 "지난 9월 16일 해당 위반사항에 대해 해당 지자체 보건소를 통해 조치를 취한 것으로 안다. 더 챙겨보겠다"고 답했다.그는 이어 "비대면진료 플랫폼 위반사항에 대해 어떻게 보완해나갈 것인지, 오남용 사례를 어떻게 막을지 고민해서 보고하겠다"고 덧붙였다.